Tandarts & Specialisten Centrum Blaak (TSCB)
Algemene & Cosmetische Tandheelkunde; Parodontologie, Implantologie, Orthodontie, Endodontie & Gnathologie
Groenendaal 229
3011 ZW Rotterdam
010 414 03 41
NL - ENG
010 414 03 41
Online afspraak maken

Online afspraak maken

U kunt in één klik online een controle afspraak maken.

Nieuwe patiënt

Nieuwe patiënt

Aanmelden als nieuwe patiënt? Inschrijven kan via ons formulier.

Intake

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Volledige voornamen

Achternaam

Geboortedatum

Adres + huisnummer

Postcode

Plaats

Geslacht

BSN/Sofinummer

Telefoonnummer

E-mailadres

Naam verzekeraar

Polisnummer

Wanneer heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / opmerkingen